湖南城陵矶新港区未名府
“9·25”高处坠落事故
调查报告
2021年9月25日10点45分，湖南城陵矶新港区未名府工地一期9号楼5号塔吊1名塔吊司机从操作室进入塔吊塔身内爬直梯下行时坠落地面死亡，直接经济损失约136万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院笫493号令）相关规定，2021年9月28日，岳阳市人民政府成立了湖南城陵矶新港区未名府 “9·25”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市应急管理局牵头、市监委、市公安局、市总工会、市住建局、城陵矶新港区管委会派员组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故概况
1、事故发生时间：2021年9月25日10时45分；
2、事故发生地点：湖南城陵矶新港区未名府工地一期9号楼5号塔吊；
3、事故类别：高处坠落；
4、事故伤亡情况：事故造成1人死亡；死者姓名：卢某华（男）；年龄：51岁；塔式起重机司机；户籍地址：云溪区云溪街道镇龙台社区。
5、直接经济损失：136万元。
（二）工程项目概况及施工情况
涉事故工程项目由岳阳哈工优筑置业有限公司开发，施工总承包单位是四川优筑建设工程有限公司，监理单位是湖南联创项目管理有限公司，塔吊租赁安装单位是岳阳建设工程集团有限公司，塔吊维保单位是岳阳湘安机械设备租赁有限公司。
1、工程名称：未名府项目一期；
2、工程地址：湖南城陵矶新港区；
3、工程开工时间：2019年9月20日；
4、工程总建筑面积约：12.66万平方米；
5、工程总造价约：1.77亿元；
6、工程进度状况：2019年9月26日取得《工程施工许可证》（施工许可证号：430602201909260601LG）。涉事工程栋号是9号楼，建筑面积15573.9平方米，层高27层，建筑物高度约85米。2020年12月26日主体结构封顶，事故发生时，正在进行楼层外架拆除作业。
（三）事故相关单位情况
1、建设单位：岳阳哈工优筑置业有限公司（以下简称哈工优筑公司），法定代表人：冉亚林，类型:其他有限责任公司，企业地址：湖南城陵矶新港区云港路欣登孵化器办公楼4楼，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2019年6月24日，营业期限：2019年6月24日至2069年6月23日，经营范围：房地产开发及销售，房屋租赁及管理。
2、施工单位：四川优筑建设工程有限公司（以下简称四川优筑公司），法定代表人：刘斌，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区交子大道233号7楼3号-4号，注册资本：人民币壹亿元，成立日期：2007年4月17日，营业期限：2007年4月17日至永久，经营范围：房屋建筑工程、土石方工程、地基与基础工程、钢结构工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、管道和设备安装工程、市政工程、水利工程、电力工程等的施工。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，安全生产许可证：（川）JZ安许证字[2014]002347，发证机关：四川省住房和城乡建设厅，有效期至2023年4月16日。
3、监理单位：湖南联创项目管理有限公司（以下简称联创监理公司），法定代表人：欧阳磊，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：岳阳市岳阳楼区青年中路龙骧华城3栋2202、2205、2207室，成立日期：2010年5月17日，营业期限：2010年5月17日至2050年5月16日，经营范围：工程监理服务，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级。
4. 施工劳务单位：重庆呈金建筑劳务有限公司（以下简称呈金劳务公司），法定代表人：王承玲，类型:有限责任公司，企业地址：重庆市北碚区柳荫镇柳江街114号，注册资本：人民币贰仟万，成立日期：2009年12月21日，营业期限：2009年12月21日至永久，经营范围：从事建筑相关业务；普通货运，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
5、塔吊安装单位：岳阳建设工程集团有限公司（以下简称岳阳建工集团公司）为塔吊安装单位，法定代表人：李志明，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，企业地址：岳阳市南湖新区金星路八仙台社区8号，注册资本：人民币捌仟万元，成立日期：1989年7月23日，营业期限：长期，经营范围：自有建筑机械设备、周转材料的租赁，电气安装，管道和设备安装，承装（修、试）电力设施，从事所有电压等级电力设施的安装、维修或者试验活动。资质类别及等级：起重机械设备安装工程专业承包叁级；安全生产许可证：（湘）JZ安许证字[2004]000059-06（9），发证机关：湖南省住房和城乡建设厅，有效期至2019年12月5日。
岳阳湘安机械设备租赁有限公司（以下简称湘安机械租赁公司）为塔吊租赁及维保单位，系岳阳建工集团公司下属全资子公司，法定代表人：晏哲，类型：其他有限责任公司，企业地址：岳阳市望岳路高家巷168号，注册资本：人民币伍佰万元，成立日期：2010年10月18日，营业期限：2010年10月18日至2030年10月17日，经营范围：建筑机械设备及建筑材料的租赁、中介、维修。
（四）涉事塔吊基本情况
型号：QTZ63F(JL5510)，生产厂家：江麓机电科技有限公司，出厂编号：2011-006，出厂日期：2011年5月14日，产权单位：岳阳湘安机械设备租赁有限公司，安装单位：岳阳建工集团公司，维保单位：岳阳湘安机械设备租赁有限公司，检测单位：岳阳市建设工程质量检测中心，使用单位：四川优筑建设工程有限公司，安装日期：2019年11月8日，最近一次检测日期：2021年7月28日，检测结果：合格，安装告知及使用登记办理手续齐全，使用年限2011年-2026年。最近一次维保日期：2021年8月26日，维保验收意见：合格。
（五）卢志华持证及查验情况
卢志华持有岳阳市住建局核发的《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类别为建筑起重机械司机（T）,证号：湘F042015000128，初次领证日期为2015年11月18日，证件使用期2015年11月18日至2021年11月18日，第一次复核期为2017年11月18日。2021年3月4日，重庆呈金建筑劳务有限公司与卢志华签订了《劳动合同》，安排其在未名府一期工程项目作业。同时，工程施工总承包单位四川优筑公司和监理单位联创监理公司对卢志华进行了建筑起重机械操作人员信息查验,但均未发现卢志华未按要求进行复核情况提出异议。
二、事故发生经过、应急救援情况
2021年9月25日上午6时45分左右，塔吊司机卢志华和塔吊指挥工李丽君进入未名府项目工地，7时左右，由呈金劳务现场安全管理员高树苍和四川优筑项目安全员唐波进行工作交底后，卢志华和李丽君乘坐9号楼施工电梯进入作业面，其中李丽君在9号楼6层进行指挥作业，卢志华乘坐施工电梯到9号楼27层，然后沿主楼楼梯走到天面层，从天面层安全过道进入塔吊塔身内爬直梯，再从内爬直梯向上攀爬至距离天面层约6米高的司机操作室，进行楼层外架拆除作业。10时40分左右，指挥工李丽君通过对讲机告知卢志华作业结束可以下班了，随即卢志华收钩关闭电源离开司机操作室，准备从塔吊回转基座顺着塔吊标准节内爬直梯入口下行时，卢志华因突发性身体不适，不慎踩空失足，从约90米标高的标准节内爬直梯入口坠落至9号楼负一楼地下车库标准节底部。
当时，工地上小工魏娇丽、工长曹小林正在9号楼一层清理建筑材料，看到卢志华从高处坠落，立刻报告呈金劳务公司项目现场负责人曹怀荣、项目部安全员唐波，并马上拨打120急救电话。10时58分，120急救车到达施工现场，卢志华经现场抢救无效死亡。事故发生后，市、区应急管理局、公安局、住建局等部门快速响应赶赴现场，成立应急处置小组，做好现场保护、围闭等现场秩序稳控工作，并责令项目部全面停止施工，配合做好现场处置及事故调查工作。
三、事故现场勘查情况
事故地点位于湖南城陵矶新港区未名府项目工地，东面为凌波湖小区，西面为南北向的华港路，华港路西面为白杨湖，南面为东西向的云港大道，北面为湖南华城检测技术有限公司，事故现场位于未名府项目工地9号楼5号塔吊，该楼为坐北朝南砖混结构，共27层，施工电梯和9号楼5号塔吊均安置在楼房北面，9号楼建筑高度约80米，5号塔吊安装高度约90米。塔吊司机上下通道为塔身内部的直爬梯，每一标准节均设置了休息平台和护圈，塔身内多处护圈有碰撞痕迹，直爬梯和塔吊标准节结构完好无异样。死者头部、胸部、手脚等身体多处部位受碰撞擦伤严重，头部未见安全帽。司机驾驶室出来到塔身内上下爬梯第二层休息平台2米左右处有司机卢志华的一只防滑鞋和脱落的安全帽（注：经勘查安全帽在卢志华下坠过程中受碰撞脱落）。
四、合同签订情况
2019年8月28日，工程发包方哈工优筑公司与承包方四川优筑公司签订了《建筑施工合同》；2019年9月9日，哈工优筑公司与湖南联创监理公司签订了《建筑工程监理合同》；2019年9月15日，施工总承包单位四川优筑公司与岳阳建工集团公司签订了《塔吊安装服务专业分包合同》。工程参建各单位的施工承发包合同、监理合同、专业分包合同均合法有效，未发现违规发包、分包、承包情况。
五、相关单位履职情况
（一）建设单位履职情况：哈工优筑公司依法将工程发包给具备相应资质的施工单位四川优筑公司，并将安全措施费列入工程项目预算，按期足额支付给施工单位，并落实了在安全生产方面协调参建各方的职责。
（二）施工单位履职情况：企业、项目部人员安全生产管理架构健全，各人员岗位职责明确，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内；企业设立了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度、操作规程健全；工程项目部已编制《应急救援预案》并多次组织开展应急演练；企业按要求落实主体责任，相关人员按要求履行职责。在安全教育培训方面，企业落实了对新入职员工开展三级安全教育培训和安全技术交底。但对卢志华《建筑施工特种作业操作资格证》未按要求进行复核的情况审核不力。
（三）监理单位履职情况：湖南联创监理公司按照有关规定及合同约定条款配备了项目总监理工程师和监理人员，制定了相关工程监理规划、工程监理实施细则和监理工作管理制度，总监理工程师定期主持召开项目工程例会，对危大工程的实施过程进行安全旁站，对日常施工过程进行监理巡查和检查。但对卢志华《建筑施工特种作业操作资格证》未按要求进行复核的情况审核不力。
（四）卢志华接受安全教育培训情况： 2021年3月4日呈金劳务公司与卢志华签订《劳务合同》，在上岗前，卢志华于2021年3月5日至3月9日接受了项目部的安全教育和培训；在上岗后，卢志华于2021年5月30日、7月5日、8月20日分别参加了3次三级安全教育和技术交底，并有签名记录。事发当天早上，项目部安全员唐波和呈金劳务公司现场安全员高苍树还组织塔吊司机、司索指挥员进行了安全技术交底。
六、关于卢志华是否存在违法违规行为的认定
经现场勘查，卢志华在事发时已经按规定佩带了安全帽和防滑鞋等劳动防护用品。对于攀爬塔吊是否要求佩戴安全带，经查阅相关法律法规、标准规范，均没有要求塔吊司机在装有护圈的爬梯攀爬过程中必须佩戴安全带。因此，卢志华在攀爬塔吊时未佩戴安全带并不存在违法违规行为。
七、事故原因分析
因现场无监控设备和目击证人，经现场勘查、技术分析、综合判断认定：塔吊司机卢志华下班时从塔吊回转基座处，顺着塔吊标准节入口下行时，由于事故当天天气炎热，驾驶室（工作时开放了空调）与室外温差较大，卢志华因突发性身体不适，不慎踩空失足跌落。
八、事故性质认定
经调查分析认定，该起事故是一起生产安全事故。
九、对事故相关责任单位和人员的处理建议
（一）建议由市住建局新港区质安站对未名府项目下达停工通知书，对未名府项目全面停工整改。
（二）四川优筑建设工程有限公司、重庆呈金建筑劳务有限公司、湖南联创项目管理有限公司对卢志华《建筑施工特种作业操作资格证》未按要求进行复核的情况审核不力，其违法违规行为，建议由市住建局依法依规进行查处。
（三）建议由市住建局对岳阳哈工优筑置业有限公司、四川优筑建设工程有限公司、重庆呈金建筑劳务有限公司、湖南联创项目管理有限公司主要负责人进行约谈，报市安委办备案。
十、事故防范和整改措施
（一）事故相关单位要认真吸取事故教训，强化对从业人员的安全教育和培训，及时掌握员工的身心健康及情绪动态，杜绝施工人员在情绪失常或身体不适的情况下上岗作业，确保施工安全。
（二）事故相关单位要进一步落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度，建立跟踪督促整改制度，加强对施工现场的安全检查、隐患排查，切实整改事故隐患，确保各项安全措施落实到位。
（三）事故相关单位要严格审查特种作业人员的资质证照，建立特种作业人员资质证照动态管理，杜绝特种作业人员资质证照“带病”上岗作业，对特种作业人员的资质证照即将过期、复核的情况，要及时发出提醒，对资质证照已经过期、未按期复核的特种作业人员，要及时作出清退处理。
附件：事故调查组成员签名表
